Χειρουργική όγκων εγκεφάλου με τον ασθενή «ξύπνιο»
Κρανιοτομία με τον ασθενή σε «εγρήγορση» και χαρτογράφηση του λόγου για γλοιώματα εγκεφάλου – Awake Craniotomy and Language Mapping for Gliomas.
Η χειρουργική των γλοιωμάτων με τον ασθενή «σε εγρήγορση» (ξύπνιο) σημαίνει ότι ο ασθενής παραμένη «σε εγρήγορση» καθόλη την διάρκεια του χειρουργείου, υπό νευροληπτική αναισθησία και αναλγησία στους χειρουργικούς χρόνους που δεν χρειαζόμαστε την συνεργασία του και πλήρως συνεργάσιμος κατά τη διάρκεια της εξαίρεσης του όγκου, οπότε και χρειαζόμαστε την συνεργασία του. Εναλλακτικά ο ασθενής αρχικά είναι σε καταστολή, και αφυπνίζεται κατά την χρονική περίοδο πριν την εξαίρεση του όγκου, ώστε στην φάση αυτή να είναι πλήρως συνεργάσιμος και στην συνέχεια μετά την εξαίρεση της βλάβης καταστέλεται εκ νέου ω΄στε να ολοκληρωθεί η επέμβαση.
Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης των γλοιωμάτων είναι η μεγιστοποίηση της εκτομή του όγκου και η αποφυγή νευρολογική βλάβης.
Στα πλεονεκτήματα της χειρουργικής εκτομής ενός γλοιώματος περιλαμβάνουν το μειωμένο κίνδυνο λάθους δείγματος σχετικά με τη βιοψίας διότι λαμβάνεται εκτεταμένο δείγμα του όγκου, τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων, η βελτίωση των συμπτωμάτων που προκαλούνται από την χωροκατακτητική δράση του όγκου. Στην περίπτωση των γλοιωμάτων χαμηλής κακοήθειας, μειώνεται ο κίνδυνος μελλοντικής κακοήθους εξαλλαγής μέσω της απομείωσης του ογκολογικού φορτίου με τη χειρουργική επέμβαση (αφαίρεση μεγάλου μέρους ή και όλου του όγκου). Η έκταση της εκτομής συσχετίζεται με το χρονικό διάστημα της πιθανής υποτροπής και τη συνολική επιβίωση.
Ο μεγαλύτερος κίνδυνος υποτροπής του όγκου εμφανίζεται συνήθως σε απόσταση 2 cm από τα όρια του όγκου ή την περιοχή σκιαγραφικής ενίσχυσης που παρατηρείται στην μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (MRI). Ως εκ τούτου, μπορεί κανείς να συμπεράνει ότι η ιδανική εκτομή θα πρέπει να εκτείνεται ελαφρώς πέρα από τα όρια του όγκου με βάση την απεικόνιση, αν αυτό μπορεί να θεωρηθεί ασφαλές. Ο περιοριστικός παράγοντας είναι το πιθανό μετεγχειρητικό νευρολογικό έλλειμμα και η απώλεια του πλεονεκτήματος επέκτασης της επιβίωσης. Σαφώς, μια ασφαλής χειρουργική επέμβαση με αφαίρεση του μεγαλύτερου τμήματος του όγκου είναι πάντα ο στόχος.
Η γειτνίαση της βλάβης με περιοχές λειτουργικού εγκεφαλικόυ φλοιού και σημαντικές οδούς της λευκής ουσίας περιορίζει συχνά την έκταση της εκτομής εντός του παρακείμενου όγκου που διεισδύει στον εγκέφαλο. Για να εντοπισθούν και να περιχαρακωθούν οι σημαντικές λειτουργικές περιοχές του φλοιού του εγκεφάλου και οι οδοί στη λευκή ουσία, χρησιμοποιείται φλοιώδης διέγερση για ακριβή εντοπισμό και χαρτογράφηση της λειτουργίας. Κατά τη διάρκεια αυτής της μορφής διέγερσης, μια πολύ εστιακή περιοχή του φλοιού αποπολώνεται με τη χρληση ηλεκτροδίου διέγερσης, με αποτέλεσμα μια μεταβατική τοπική δυσλειτουργία του φλοιού. Συγκεκριμένα για τη λειτουργία του λόγου, με τον ασθενή σε «εγρήγορση», έχουμε διαταραχή της ονομασίας αντικειμένων (speech arrest), όταν χρησιμοποιείται ονομασία / αναγνώριση αντικειμένων ως δείκτης ελέγχου της περιοχής λόγου του Wernicke, επειδή η δυσκολία ονομασίας αντικειμένων είναι ένα σημαντικό κομμάτι των περισσότερων αφασίων.
Ενδείξεις για τη κρανιοτομία με τον ασθενή σε «εγρήγορση» και τη χαρτογράφηση του λόγου για γλοιώματα εγκεφάλου
Η κρανιοτομία με τον ασθενή σε «εγρήγορση» κάτω από νευροληπτική αναισθησία, τυπικά συνιστάται για την εκτομή γλοιωμάτων χαμηλής κακοήθειας (LGG) και λιγότερο συχνά για γλοιώματα υψηλής κακοήθειας (HGG) που εμπλέκουν ή/και γειτονεύουν με σημαντικές περιοχές του εγκεφάλου.
Περιστασιακά, οι χειρουργικές επεμβάσεις για εγκεφαλικές μεταστάσεις σε σημαντικές περιοχές του εγκεφάλου μπορούν να επωφεληθούν από τη χαρτογράφηση του εγκεφάλου, έτσι ώστε η φλοιοτομή για την αφαίρεση της βλάβης και η χειρουργική κατεύθυνση να σχεδιάζονται με ασφάλεια, ώστε ο χειρουργός να μπορεί να αποφεύγει τις λειτουργικές έλικες και τις υποφλοιώδεις οδούς.
Κατά γενικό κανόνα, σε γλοιώματα που περιλαμβάνουν το επικρατούν μέσο έως και οπίσθιο τμήμα του κροταφικού φλοιού, το μέσο έως και οπίσθιο κατώτερο τμήμα του μετωπιαίου φλοιού, τον οπίσθιο μετωπιαίο και πρόσθιο βρεγματικό λοβό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και να συζητάτε μια επέμβαση με τον ασθενή σε «εγρήγορση».
Με άλλα λόγια, διηθητικοί όγκοι που σχετίζονται με τις φλοιϊκές περιοχές του Broca και του Wernicke καθώς και τον κινητικό φλοιό, τη συμπληρωματική κινητική περιοχή, τη φλοιονωτιαία δεσμίδα (corona radiata), την έσω κάψα και το uncinate fasciculus (σημαντική συνδετική οδός ) είναι κατάλληλοι για χαρτογράφηση του εγκεφάλου.
Οι αγγειακές βλάβες από την άλλη σπάνια απαιτούν επέμβαση με τον ασθενή σε «εγρήγορση» διότι απαιτείται διεγχειρητικά σταθερότητα και έλεγχος κάποιων παραμέτρων που μπορεί να επιτευχθεί μόνο με γενική αναισθησία.
Η χαρτογράφηση του εγκεφάλου με τον ασθενή σε «εγρήγορση» εφαρμόζεται κυρίως για γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας (LGGs) και όλη η προσπάθεια βελτίωσης της διαδικασίας γίνεται προς αυτή την κατεύθυνση.
Η εξαίρεση των γλοιωμάτων υψηλής κακοήθειας (HGGs) που διηθούν λειτουργικές περιοχές του φλοιού καθώς και δεμάτια της λευκής ουσίας, έχουν αυξημένη πιθανότητα νευρολογικού ελλείμματος παρά τη διατήρηση αυτών των λειτουργικών τμημάτων του φλοιού. Η μερική εξαίρεση των HGG συνδέεται με μετεγχειρητική εξασθένηση του ασθενούς και κίνδυνο σχηματισμού αιματώματος. Ωστόσο, χρησιμοποιείται με μεγάλη επιτυχία η χαρτογράφηση για συγκεκριμένα HGG που δεν διεισδύουν άμεσα σε λειτουργικές περιοχές, αλλά είναι δίπλα σε αυτές. Αυτός ο αλγόριθμος επιτρέπει τη χαρτογράφηση και ασφαλή εκτομή των άμεσα μη λειτουργικών περιμετρικών περιθωρίων του όγκου, σε μία προσπάθεια ριζικής αφαίρεσης του όγκου.
Η χαρτογράφηση του εγκεφάλου με τον ασθενή σε «εγρήγορση» εφαρμόζεται επίσης σε όγκους της νήσου του Rail στο επικρατούν ή μη ημισφαίριο καθώς και εκείνους που σχετίζονται στενά με τον κεντρικό λοβό / κεντρική έλικα (αισθητικο-κινητικός φλοιός). Οι όγκοι που βρίσκονται κοντά, αλλά δεν διεισδύουν απευθείας στο κεντρικό λοβό μπορεί να υποβληθούν σε φλοιϊκή χαρτογράφηση με τον ασθενή κοιμισμένο.
Η χαρτογράφηση του εγκεφάλου με τον ασθενή σε «εγρήγορση» / Awake, παρέχει την πιο αξιόπιστη και ακριβή μέθοδο χαρτογράφησης με ελάχιστη παρεμβολή από την αναισθησία.
Η κατάλληλη επιλογή ασθενούς είναι εξαιρετικά κρίσιμη για την επιτυχή εκτέλεση μιας κρανιοτομίας με τον ασθενή σε «εγρήγορση». Ο ασθενής πρέπει να είναι συνεργάσιμος για 4-5 ώρες με ηρεμία. Οι αγχώδεις, οι μη συνεργάσιμοι, οι ασθενείς με γνωστικό έλλειμμα ή οι ασθενείς με σημαντικά βασικά λεκτικά ή κινητικά ελλείμματα δεν μπορούν να υποβληθούν σε μια τέτοια διαδικασία. Η προεγχειρητική λειτουργία του λόγου αξιολογείται για ποσοστό αποτυχίας σε δοκιμασία ονομασίας αντικειμένων <25% χρησιμοποιώντας διαφάνειες που ξεκινούν με «αυτό είναι ένα …» ή «αυτοί είναι …» για ταυτόχρονο έλεγχο της λειτουργίας ανάγνωσης. Κάθε διαφάνεια δοκιμάζεται τρεις φορές.
Το κομμάτι της εκπομπής του λόγου (κινητικό κέντρο του λόγου) αξιολογείται ζητώντας από τον ασθενή να μετρήσει από το 1 έως το 10 και στη συνέχεια να προτάξει τη γλώσσα. Εάν ο ασθενής υποφέρει από σημαντικά ελλείμματα λόγου, μπορεί να επανεξεταστεί μία εβδομάδα αργότερα μετά από θεραπεία με στεροειδή υψηλής δόσης ή να υποβληθεί σε κρανιοτομία κοιμισμένος με στόχο μόνο την μείωση του όγκου.
Προεγχειρητική Μελέτη
Οι περιοχές εκπομπής και κατανόησης του λόγου, του Broca και του Wernicke μπορούν να εκτιμηθούν ανατομικά σε προεγχειρητική απεικόνιση για να εκτιμηθεί η συμμετοχή τους στον όγκο και η ανάγκη για μια χειρουργική επέμβαση με τον ασθενή σε «εγρήγορση» . Η λειτουργική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (fMRI) μπορεί να μας βοηθήσει σε αυτό το έργο. Σίγουρα πολύ πιο βοηθητική και ακριβής σε αυτήν την προεγχειρητική μελέτη είναι η nTMS (navigated transmagnetic stimulation) όταν αυτή υπάρχει διαθέσιμη. Οι όγκοι σε πιο εν τω βάθη δομές, απαιτούν χαρτογράφηση του υπερκείμενου φλοιού, για την επιλογή της καταλληλότερης χειρουργικής προσέγγισης.
Οι λειτουργικές μελέτες απεικόνισης, συμπεριλαμβανομένης της μαγνητικής φασματοσκοπίας (fMRI) είναι ολοένα και πιο δημοφιλείς ως εναλλακτική μέθοδος χαρτογράφησης του εγκεφάλου. Αυτές οι μέθοδοι απεικόνισης δεν μπορούν φυσικά να αντικαταστήσουν την εξέταση εκλογής που είναι η χαρτογράφηση του εγκεφάλου με φλοιϊκή διέγερση. Αντί αυτού, καθοδηγούν τον χειρουργό να χαρτογραφήσει αποτελεσματικότερα διεγχειρητικά πιο συγκεκριμένες λειτουργικές περιοχές (με βάση την fMRI) , παρά να διεξάγει μια πιο ερευνητική χαρτογράφηση. Χειρουργική επέμβαση βασισμένη μόνο σε δεδομένα fMRI δεν συστήνεται.
Επιπλέον, αν και η fMRI μπορεί να είναι αξιόπιστη για την αναγνώριση των αισθητικο-κινητικών περιοχών του φλοιού και μπορεί δυνητικά (πολύ σπάνια) να αποτρέψει την ανάγκη για φλοιώδη χαρτογράφηση σε μικρό αριθμό ασθενών, είναι πολύ λιγότερο αξιόπιστη για τον προσδιορισμό των περιοχών του λόγου. Στην πραγματικότητα, η ευαισθησία της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) και της fMRI για τη σωστή αναγνώριση της θέσης του λόγου είναι περίπου 75% και 81% αντίστοιχα, ενώ η ειδικότητά τους είναι 81% και 53% αντίστοιχα.
Οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν επικρατιτικό ημισφαίριο το αριστερό συμπεριλαμβανομένων και εκείνων που είναι αριστερόχειρες. Μεταξύ των δεξιόχειρων, το 98-99% έχει επικρατούν ημισφαίριο το αριστερό, ενώ μόνο το 19% περίπου των αριστερόχειρων έχουν τα κέντρα ελέγχου του λόγου στο δεξιό ημισφαίριο και ένα άλλο 20% περίπου έχουν κέντρα που αφορούν σε λειτουργίες του λόγου και στα δύο ημισφαίρια. Επιπλέον, η συχνότητα της κατανομής των περιοχών που ελέγχουν το λόγο μεταξύ των αμφιδέξιων ανθρώπων είναι σε γενικές γραμμές παρόμοια με εκείνη που παρατηρείται στα αριστερόχειρα άτομα.
Συνολικά, περίπου στο 93% όλων των ανθρώπων τα κέντρα του λόγου εδράζουν στο αριστερό ημισφαίριο. Εάν υπάρχει οποιαδήποτε απορία σχετικά με την εγκεφαλική επικράτηση (δεξί ή αριστερό ημισφαίριο) σε έναν αριστερόχειρα ασθενή, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί fMRI ή Wada τεστ, που αποτελεί και την εξέταση εκλογής.
Η προεγχειρητική αξιολόγηση του ασθενούς που πρόκειται να υποβληθεί σε κρανιοτομία «σε εγρήγορση» (awake) περιλαμβάνει επίσης αξιολόγηση του λόγου από το λογοθεραπευτή και την νευροφυσιολογική ομάδα οι οποίοι θα βοηθήσουν στη χαρτογράφηση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης καθώς επίσης και πλήρη νευροψυχολογικό έλεγχο για τις υπόλοιπες ανώτερες λειτουργίες που μπορεί να επηρεάζονται από τον όγκο και πρέπει να αξιολογηθούν προεγχειρητικά.
Με τον ασθενή συζητούνται επανειλημμένως πριν το χειρουργείο όλες οι λεπτομέρειες που αφορούν στη διαδικασία της χειρουργικής επέμβασης «σε εγρήγορση» και της διεγχειρητικής χαρτογράφησης. Η διεγχειρητική εξέταση χρησιμοποίησε εικόνες και λέξεις που ο ασθενής κατάφερε να ονομάσει ή να διαβάσει κατά την προεγχειρητική αξιολόγηση.
Η κατανόηση της λειτουργικής ανατομίας του φλοιού του εγκεφάλου πάντα σε συνδυασμό με την γνώση της πλαστικότητας του εγκεφαλικού παρεγχύματος, είναι εξαιρετικά σημαντική για την εκτίμηση της θέσης του όγκου σε σχέση με το λειτουργικό φλοιό.
Οι θέσεις των κέντρων του λόγου (εκπομπής και πρόσληψης του λόγου) είναι απίστευτα μεταβλητές με βάση λειτουργικές μελέτες των τελευταίων χρόνων. Στην πραγματικότητα, οι εκτομές όγκων βασιζόμενες καθαρά σε ανατομικά κριτήρια και όχι σε χαρτογράφηση έχουν οδηγήσει σε μετεγχειρητικά νευρολογικά ελλείμματα.
Συγγενείς και μακροχρόνιες καλοήθεις αλλοιώσεις, όπως AVMs, φλοιώδεις δυσπλασίες και πιο σπάνια γλοιώματα χαμηλής κακοήθειας LGGs, μπορούν να μεταβάλουν ή να μεταφέρουν την κατανομή του λειτουργικού φλοιού σε σχέση με την βλάβη. Αυτό το φαινόμενο παρέχει μια εξαιρετική ευκαιρία για επιθετική εκτομή όγκων και αλλοιώσεων που διαφορετικά θεωρούνται ανεγχείρητες. Σ αυτό βέβαια έχουμε καταλήξει με τη βοήθεια της διεγχειρητικής αφύπνισης και της χαρτογράφησης.
ΧΑΡΤΟΓΡΑΦΗΣΗ ΤΟΥ ΛΟΓΟΥ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ «ΣΕ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ» ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΞΑΙΡΕΣΗ ΓΛΟΙΩΜΑΤΟΣ ΣΤΙΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ ΤΟΥ ΛΟΓΟΥ
Νευροαναισθησία
Η κατάλληλη νευροαναισθησία που στοχεύει στη διατήρηση της άνεσης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης είναι κρίσιμη για την επιτυχία μιας κρανιοτομίας με τον ασθενή «σε εγρήγορση».
Δύο μέθοδοι μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την πραγματοποίηση της αναισθησίας σε επεμβάσεις με τον ασθενή «σε εγρήγορση».
Ορισμένοι χειρουργοί προτιμούν τον ασθενή να είναι σχετικά ξύπνιος καθ ‘όλη τη διαδικασία (awake with sedation / fully awake). Άλλοι προτιμούν ο ασθενής να είναι ξύπνιος μόνο για τα στάδια χαρτογράφησης και της αφαίρεσης του όγκου (asleep – awake – asleep) καθώς πριν και μετά ο ασθενής είναι πιο βολικό να είναι κοιμισμένος. Πιο βαθειά νευροληπτική αναισθησία μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση των ασθενών και να θέσει σε κίνδυνο τη συνεργασία του. Ο έμπειρος αναισθησιολόγος είναι αρωγός σ αυτή τη διαδικασία. Προσωπικά προτιμώ να είναι σε καταστολή ο ασθενή κατά τη διάρκεια της κρανιοτομία και στο κλείσιμο της επέμβασης και μόνο με ελάχιστη καταστολή κατά τη διάρκεια των σταδίων χαρτογράφησης ώστε να διατηρείται ήρεμος, αλλά ξύπνιος και πλήρως συνεργάσιμος.
Το κατάλληλο επίπεδο καταστολής πρέπει να διατηρείται σε σταθερό επίπεδο για αρκετές ώρες (δεξαμετομιδίνη, μιδαζολάμη, προποφόλη, φαιντανύλη είναι ορισμένα από τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται). Τοπικό αναισθητικό χρησιμοποιείται από την αρχή και κατά την διάρκεια της διαδικασίας εάν αυτό απαιτηθεί.
Θέση του ασθενούς και διαδικασία κρανιοτομίας
Η άνεση του ασθενούς είναι πρωταρχικής σημασίας για να διατηρηθεί η ροής της επέμβασης. Πρέπει να βρεθεί μια «συμβιβαστική» λύση ανάμεσα στη θέση που απαιτείται για τον χειρουργό, για την ασφαλή διεξαγωγή της επέμβασης και τη θέση που προσφέρει την περισσότερη άνεση στον ασθενή ώστε να είναι συνεργάσιμος στα στάδια της διαδικασίας που χρειάζεται να είναι. Η τελευταία είναι και η πιο σημαντική, καθώς καθορίζει την ανοχή του ασθενούς σε όλη τη διαδικασία.
Επίσης είναι απαραίτητη η κατάλληλη επικοινωνία με τον ασθενή σε κάθε βήμα της επέμβασης, όταν αυτός θα είναι «σε εγρήγορση», για να διατηρηθεί χαλαρός και υπό έλεγχο κατά τη διάρκεια όλης αυτής της αγχωτικής διαδικασίας.
Κατά την ολοκλήρωση της κρανιοτομίας και την έκθεση μιας ευρείας περιοχής του φλοιού (αυτής με τον όγκο και των γειτονικών περιοχών ώστε να επιτρέπεται μια ευρεία χαρτογράφηση), όλα τα αναισθητικά φάρμακα διακόπτονται για να επιτρέψουν στον ασθενή να ξυπνήσει και να είναι έτοιμος και συνεργάσιμος για τη διαδικασία της χαρτογράφησης του λόγου. Η κεφαλή του ασθενούς ανυψώνεται για να διευκολύνει την φλεβική αποχέτευση και να βοηθήσει με την χαλάρωση του εγκεφαλικού παρεγχύματος.
Διαδικασία Χαρτογράφησης του εγκεφάλου
Με τον ασθενή «σε εγρήγορση» ξεκινάει η διέγερση του φλοιού με ειδικούς διεγέρτες (στειλεούς) στην αρχή με χαμηλή ένταση και αν χρειαστεί αυξάνετε πολύ σταδιακά. Αρχικά, προσδιορίζεται η περιοχή του προσώπου και στη συνέχεια χαρτογραφούνται οι γειτονικές περιοχές του Broca (πρόσθια) και του Wernicke (οπίσθια). Αυτή η σειρά είναι σημαντική για να αποφευχθεί πιθανή σύγχυση όσον αφορά αλληλεπικαλυπτόμενες περιοχές που μπορεί δυνητικά να περιέχουν περισσότερες από μία λειτουργίες.
Η διέγερση εφαρμόζεται για 2-3 δευτερόλεπτα σε κάθε περιοχή που θέλουμε να διεγείρουμε με διάλειμμα 4-10 δευτερόλεπτα. Κάθε διαφάνεια παρουσιάζεται στον ασθενή από τον λογοθεραπευτή τα αποτελέσματα καταγράφονται ως θετικά ή αρνητικά και ο τύπος της διαταραχής του λόγου ανακοινώνεται σε ολόκληρη την ομάδα. Κάθε θέση του φλοιού ελέγχεται συνήθως τρεις φορές για να εξασφαλισθεί η ακρίβεια και η αναπαραγωγιμότητα της διαταραχής.
Όταν εξετάζεται η περιοχή του Wernicke (κατανόηση του λόγου), οι διαφάνειες παρουσιάζονται κάθε 4 δευτερόλεπτα για να δοκιμαστεί η δυνατότητα ονομασίας αντικειμένων ή πράξεων. Η διέγερση εφαρμόζεται ακριβώς πριν ο ασθενής δει την εικόνα.
Όταν εξετάζεται η περιοχή του Broca (εκπομπή του λόγου), ο ασθενής καλείται να μετρήσει από 1 έως το 10 ή το 20. Η διέγερση της περιοχής του Broca θα προκαλέσει σταμάτημα (arrest) της ομιλίας χωρίς οποιαδήποτε κίνηση στο στοματο-φάρυγγα.
Κατά τη χαρτογράφηση σημειώνονται τόσο αρνητικές όσο και θετικές περιοχές για κάποια λειτουργία. Πρόσφατα δεδομένα κατέδειξαν την ασφάλεια μικρότερων κρανιοτομών και φλοιώδους χαρτογράφησης για την εύρεση «αρνητικών» περιοχών, χωρίς καμία λειτουργία, οι οποίες είναι ασφαλείς για εκτομή μιας βλάβης / όγκου (αρνητική χαρτογράφηση). Για «αρνητική» χαρτογράφηση, καθορίζονται πρώτα οι μέγιστες παράμετροι ασφαλούς διέγερσης. Τα ασφαλή αποτελέσματα της «αρνητικής» χαρτογράφησης βασίζονται σε πολλαπλούς παράγοντες και οι ανατομικές εκτιμήσεις είναι επίσης καθοριστικές.
Ανεξάρτητα από τη λειτουργία της περιοχής που χαρτογραφείται, χρησιμοποιούνται συχνές και διεγχειρητικές νευρολογικές εξετάσεις οι οποίες επικουρικά καθοδηγούν τις εφαρμοζόμενες στρατηγικές εκτομής. Η ανάπτυξη οποιουδήποτε ελαφρού νευρολογικού ελλείμματος θα μεταβάλει το αρχικό σχέδιό ή / και θα αποτρέψει περαιτέρω συνέχιση της εκτομής.
Φυσικά πριν τη διεξαγωγή οποιασδήποτε διέγερσης είναι πάντα διαθέσιμος παγωμένος φυσιολογικός ορός, για να βοηθήσει στην άμεση παύση πιθανής επιληπτικής κρίσης που μπορεί να πυροδοτηθεί από τη διέγερση, γεγονός πολύ σπάνιο.
Μετεγχειρητικές οδηγίες
Μετεγχειρητικά πέραν των αντιβιοτικών και αντιεπιληπτικών πρωτοκόλλων που εφαρμόζονται, η μετεγχειρητική μαγνητική τομογραφία πραγματοποιείται εντός 48 ωρών.
Επιπλέον των θεραπευτικών επίπεδων, αντιεπιληπτικά φάρμακα συνιστώνται, λόγω του υψηλού κινδύνου επιληπτικών κρίσεων, σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση σε λειτουργικές περιοχές του εγκεφάλου. Οι επιληπτικές κρίσεις καθυστερούν την νευρολογική ανάρρωση του ασθενούς. Τα στεροειδή μειώνονται αργά, ειδικά εάν μετεγχειρητικά απαιτούνται κάποιες συνεδρίες λογοθεραπείας.
Η πιθανότητα προσωρινών ελλειμμάτων στο λόγο (δυσφασία) άμεσα μετεγχειρητικά είναι αρκετά μεγάλη. Ο λόγος του ασθενούς μπορεί να είναι άθικτος ή ελαφρώς επηρεασμένος στο τέλος της επέμβασης, αλλά συνήθως επιδεινώνεται την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα λόγω του τοπικού οιδήματος που έχει επέλθει από το χειρουργείο ή λόγω υποκλινικών επιληπτικών κρίσεων.
Σημαντικά σημεία σε μια Awake κρανιοτομία
Η επιλογή του ασθενούς είναι εξαιρετικά κρίσιμη για την επιτυχία μιας Awake κρανιοτομίας. Απαραίτητη κρίνεται η λεπτομερή εξήγηση στον ασθενή για όλα τα στάδια της επέμβασης ώστε να κατανοήσει τις διαδικασίες και να είναι ήρεμος και χαλαρός σε αυτές. Οι ανήσυχοι και μη συνεργάσιμοι ασθενείς αυξάνουν σημαντικά τους κινδύνους της διαδικασίας.
Εξαιρετικής σημασίας στην άνεση του ασθενούς η αποτελεσματική αναισθησία.
Ο χειρουργός πρέπει να είναι αποτελεσματικός και σχολαστικός στη χαρτογράφηση των λειτουργικών περιοχών του εγκεφάλου και εξειδικευμένος στην πραγματοποίηση της εκτομής του όγκου. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ανεκτικοί σε τέτοιες συνθήκες, αλλά ακόμη και οι πιο ανεκτικοί γίνονται μη συνεργάσιμοι μετά από 4 ώρες και πλέον «εγρήγορσης» (ξύπνιοι στο χειρουργείο)
Μια Awake κρανιοτομία είναι πραγματικά μια ομαδική προσπάθεια. Ο χειρουργός πρέπει να επικοινωνεί συνεχώς με τον αναισθησιολόγο, το λογοθεραπευτή, τον ηλεκτροφυσιολόγο και τον ασθενή.
References
Berger MS, Keles GE. Tumors in eloquent areas, in Sekhar LN, Fessler RG (eds): Atlas of Neurosurgical Techniques: Brain. New York: Thieme Medical Publishers, 2011.
Keles GE, Berger MS. Functional Mapping, in Bernstein M, Berger MS (eds): Neuro-oncology: The Essentials. New York: Thieme Medical Publishers, 2011.
Naidich TP, Valavanis AG, Kubik S. Anatomic relationships along the low-middle convexity: part I – normal specimen and magnetic resonance imaging. Neurosurgery. 1995;36:517-532.
Sanai N, Berger MS. Operative techniques for gliomas and the value of extent of resection. Neurotherapeutics. 2009;6:478-486.